お問い合わせ
CONTACT US

  • その他（臨床）


第23回救急プライマリケア会議
23rd Annual Conference on Emergencies & Challenges in Primary Care

開催日： 2019年12月13日(金)〜2019年12月14日(土)
開催地：ニューヨーク (NY) (米国)
公式サイト：http://symposiamedicus.org/Conferences.aspx
  • 情報入力
  • 入力内容確認
  • 送信完了



※日本出発日
 年   月   日
※日本到着日
 年   月   日

※ご渡航先によっては、日本到着日と現地出発日が異なる場合がございます。

現地用務終了日
 年   月   日
※出発地

※その他空港出発ご希望の場合は下記要望欄にご記入ください。

※参加人数
大人  名  子供  名  幼児   名

※子供：出発日の年齢が2歳以上12歳未満、幼児：出発日の年齢が2歳未満

※代表者氏名 (漢字)
 
※代表者氏名 (ローマ字)
 

(パスポートと同じつづりで入力してください)

※性別
  
※所属先 都道府県
郵便番号
 - 
所属先住所 (市町村以下)
所属先
所属部署
※メールアドレス
※メールアドレス (確認)
※連絡先電話番号
- -

※日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください。

希望航空会社
座席のご希望クラス




ご希望のホテルクラス
部屋タイプ
同行者1 氏名ローマ字 (パスポートと同じつづりで入力してください)

  
同行者 2氏名ローマ字 (パスポートと同じつづりで入力してください)

  
同行者3 氏名ローマ字 (パスポートと同じつづりで入力してください)

  
同行者4 氏名ローマ字 (パスポートと同じつづりで入力してください)

  
同行者5 氏名ローマ字 (パスポートと同じつづりで入力してください)

  
※今回どのようにして当社をお知りになられましたか？

 
 
 
ご要望など
ご旅行に関するご希望などご記入ください（例：学会場から徒歩圏内のホテル希望、空港～ホテル間の送迎を付けたい、〇〇航空会社の会員である、など）

※航空会社のマイレージカード・ホテル・発着地等のご希望などをご記入ください